成都第一制藥有限公司

患者信息：

* 姓名：

* 性別：

男

女

* 出生日期：

年齡（歲）：

民族：

身高（CM）：

體重（KG）：

* 原患疾?。?/div>

醫療機構：

既往藥品不良反應：

無

不詳

有

相關重要信息：

吸煙史

飲酒史

過敏史

其他（肝病史，腎病史，家族史）

懷疑藥品信息：(注:懷疑藥品是報告人認為引起不良反應，并由成都第一制藥有限公司生產的藥品。)

* 懷疑藥品名稱：

* 生產企業名稱：

藥品規格：

批準文號：

生產批號：

* 用藥原因/治療疾?。?/div>

給藥途徑：

口服

肌注

靜脈推注

靜脈滴注

其他

用法用量（單次劑量、給藥頻次）：

* 開始用藥日期：

結束用藥日期：

合并用藥：(注:并用藥品是在使用懷疑的藥品聯合使用的其他的藥品。)

無

有（若有，請填寫下列內容）

* 并用藥品名稱：

* 生產企業名稱：

批準文號：

生產批號：

* 用法用量（單次劑量、給藥頻次）：

* 開始用藥日期：

結束用藥日期：

不良反應過程描述：

【注：建議參考格式：因患 XX 疾病，于 XX 年 XX 月 XX 日使用 XX 藥，用法用量（口服或靜脈滴注等給藥途徑、單次用藥劑量和頻次是 XX），于何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)?！?/p>

不良反應結果：

痊愈

好轉

未好轉

有后遺癥

死亡

不詳

停藥或減量后，反應是否減輕或消失：

是

否

不詳

未停藥或未減量

再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應：

是

否

未再使用

嚴重性：

非嚴重

嚴重（若嚴重，請勾選下列嚴重性標準）

導致死亡

危及生命

導致住院或住院時間延長

導致永久或顯著的殘疾/功能喪失

先天性異常/出生缺陷

導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況

報告者信息：

* 報告者姓名：

報告者職業：

醫生

護士

藥師

其他醫務人員

患者/消費者

其他

* 報告者聯系電話：

* 填報日期：

* 是否同意隨訪：

是

否

不良事件報告

不良反應/不良事件報告表

患者信息：

懷疑藥品信息：(注:懷疑藥品是報告人認為引起不良反應，并由成都第一制藥有限公司生產的藥品。)

合并用藥：(注:并用藥品是在使用懷疑的藥品聯合使用的其他的藥品。)

不良反應過程描述：

報告者信息：

相關文件下載：

不良事件報告

不良反應/不良事件報告表

患者信息：

懷疑藥品信息：(注:懷疑藥品是報告人認為引起不良反應，并由成都第一制藥有限公司生產的藥品。)

合并用藥：(注:并用藥品是在使用懷疑的藥品聯合使用的其他的藥品。)

不良反應過程描述：

報告者信息：

相關文件下載：

懷疑藥品信息：(注:懷疑藥品是報告人認為引起不良反應，并由成都第一制藥有限公司生產的藥品。)

合并用藥：(注:并用藥品是在使用懷疑的藥品聯合使用的其他的藥品。)